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施工合同

时间:2020-09-26 10:06:47 施工合同 我要投稿

有关施工合同范文八篇

  随着人们法律意识的建立,随时随地,各种场景都有可能使用到合同,在达成意见一致时,制定合同可以享有一定的自由。拟定合同的注意事项有许多,你确定会写吗?以下是小编整理的施工合同8篇,供大家参考借鉴,希望可以帮助到有需要的朋友。

有关施工合同范文八篇

施工合同 篇1

  甲方:

  乙方:

  依据<<中华人民共和国合同法>>、<<中华人民共和国建筑法>>及其它有关法律、法规,遵循平等、自愿、诚实守信的原则。双方就本建设工程地下室防水施工事项协商一致,订立本合同,供双方共同遵守。

  一、 工程概况

  1)、工程地点:

  2)、工程名称:

  3)、工程内容:在原有基础上新做一层sbs改性沥青防水卷材施工(卷材为聚酯胎3mm厚,-15°),包含细部处理,底部基层处理剂的施工,附加层的施工,施工缝和后浇带的防水处理及与本工程有关的零星工程。

  二、 承包范围及方式:包工、包料、包质量、包安全、包进度、包文明施工。

  三、 主材选用及工程价款等:

  1、 选用材质:“聚酯胎3mm厚,-15° 防水卷材,乙方在施工前必须提供材料的合格证书、材料检验证书、材料样板及乙方施工资格证书。材料经检测中心检测合格后方可进场开工

  2、 本合同价格包括材料现场转运、垃圾的清运、清除(运离施工现场)

  3、 施工厚度要求:采用外mm厚“ ” 防水卷材

  4、全部包工包料,单价为 元/平方。

  6、面积:按甲方确认的实做面积结算,此价格为含税人民币价格。

  四、 工期:按甲方项目部所安排的进度施工。

  五、 工程质量:

  1)、工程质量标准:合格工程质量标准。

  2)、承包人施工质量必须达到国家现行规范、标准、图集和设计图纸的规定。并符合发包人的要求。工程施工质量必须符合?弹性体改性沥青防水卷材?(gb18242-XX)及《地下防水工程施工质量验收规范》(gb50208-XX),防水施工所用的材料必须有产品合格证书和性能检测报告。并经发包人、监理、承包人共同见证取样,送法定检测部门检测合格,材料的品种、规格、性能符合现行国家标准和设计要求。不合格的严禁使用。工程质量保修期从竣工验收通过之日起计为五年。

  六、合同价款与支付方式

  按承包人实际完成的、且达到质量标准的工程量,每平方米铺贴面积 元,该铺贴面积仅指铺贴完成的外表面积,其它如细部处理、底部基层处理剂的施工、附加层的施工、施工缝和后浇带的处理等均不再计算工程量,不再另计任何费用。

  在承包人承包的防水工程范围内的一切检测费(材料等)均有承包人承担,不再另计任何费用。

  达不到质量标准时,由承包人返工,因返工给发包人造成损失的,应赔偿发包人的损失;承包人拒绝返工的、或工期严重滞后时,由发包人另外组织施工单位进行施工,承包人已经施工的工程量,发包人可拒付任何费用,承包人对此无任何异议。

  七、工程款支付办法:

  1、当地下室底板及外墙板外侧防水层全部施工完毕,经质监站、监理单位、发包人、承包人共同验收达到合同约定的质量标准,并在主体施工单位施工完回填土方后, 7日内发包人支付给承包人外墙防水已完工程量的60%;土方回填施工时,承包人应派专人在现场跟班作业,以防泥工施工时破坏防水层;

  2、在土方回填后30日内的适当时间,发包人组织承包人、监理单位不少于两次的地下室防水效果初验;在此期间,承包人整理施工资料提交给发包人;初验中没有发现问题,资料提交齐全有效,发包人支付承包人所施工的.底板防水和外墙防水已完工程量的25%;若在初验中发现渗漏或超过规范规定的湿渍等质量问题、或资料有缺陷时,顺延本次工程款的支付时间,直至承包人解决好所发现的问题;

施工合同 篇2

  发包方: (以下简称甲方)

  承包方: (以下简称乙方)

  根据xx电网公司批复的贵阳供电局第一批农网完善化工程与农网完善工程预备项目实施计划,甲方确定将下列工程发包给乙方施工,现经双方协商,达成如下协议:

  一、 工程内容及承包方式

  1、工程内容:

  2、工程安装费 万元(具体明细见附表):

  具体金额为:子项中标价×设计方案的工程量

  3、承包方式:本工程按包工不包主材的方式进行承包。

  4、工程工期:从 年 月 日至 年 月 日。

  二、工程价款的支付方式

  5、工程价款的支付方式:

  5.1、预付款:甲、乙双方签订合同后三十日内,甲方预付合同工程安装费的20%

  5.2、工程竣工,经甲、乙双方及现场监理共同验收合格后,乙方提交了本工程的全部竣工资料,扣出甲方垫付的主材费用和5%的质保金后(质保期一年),甲方支付乙方工程安装费的75%。

  5.3、保修条款:本工程保修期为一年(保修期从工程验收合格,投入运行之日起计算),保修期满未发生施工质量问题,甲方即向乙方付清质量保证金。

  5.4、费用支付以转账支票或电汇方式进行。

  三、工程管理

  6、工程施工及质量验收按国家有关工程验收标准和南方电网公司、xx电网公司下发的(1999)191号文《关于农村电网建设与改造技术原则》、《xx省电力公司县城中、低压配电网改造技术导则》、《xx省农村电网建设与改造的基本技术要求》,及贵阳供电局下发的《10KV配电线路实施技术规范》、《低压配电技术规范》施工验收。

  7、乙方负责该工程的青苗、征地、林木砍伐、植被恢复赔偿相关事宜。甲方配合乙方进行协调。

  8、工程开工前,甲、乙双方必须签订安全协议,并按协议内容履行各自的安全责任。

  9、乙方按甲方设计的工程方案制定施工方案,拟定施工三措,经甲方许可,监理员开出许可开工单后,方可施工。

  10、工程质量达不到要求,造成返工的一切损失由乙方负责,返工造成逾期交付的,每延误一天,乙方按合同总价的0.5%偿还违约金,并累计计算。工程工期、质量、安全等达不到甲方要求的,乙方将不能进入诚信备案企业名单。

  11、乙方在施工中必须服从甲方现场监理人员的管理。

  12、乙方不得将工程转包,一经发现,立即停止施工,并承担一切经济损失和法律责任。

  四、设备、材料供应与清理

  13、工程所需主材需经甲方审定。乙方必须指定专人凭各分(县)局签单到指定的地点领取主材。

  14、乙方在施工完成后应将甲方委托进行的改造工程中不再使用的旧材料、设备及设施全部拆除并将现场清理干净。

  15、乙方应将拆除的旧设备和材料及时归还至甲方库房,办理退还手续需登记设备的规格、型号、出厂日期、出厂序号,甲方确认后签字。甲方确认后的退还手续将作为工程结算资料必备依据。

  五、违约责任

  16、乙方不得擅自购买主材,经发现,甲方有权:①责令乙方立即停止施工,②不付乙方工程款,③要求乙方承担一切经济损失和法律责任。

  17、若拆除设备和材料未归还甲方,甲方将从保证金中扣减,若保证金不足以抵扣废旧设备和材料费用,差额部分从施工费中扣减。

  18、发生施工质量问题,乙方除负责保修外,还要赔偿甲方的经济损失。

  19、甲方不按合同约定支付工程款,赔偿因其违约给乙方造成的经济损失。

  六、争议及其它

  20、争议解决的方式:合同执行过程中如发生争议,双方应及时协商解决,协商不成的,任何一方均可向人民法院起诉。

  21、本合同一式六份,甲方执四份,乙方执二份,本合同自双方签章之日起生效。

  22、未尽事宜,双方另行协商。

  23、附则:

  甲方(签章): 乙方(签章):

  法定代表人: 法定代表人:

  委托代理人(签名): 委托代理人(签名):

  年 月 日 年 月 日

施工合同 篇3

  发包方:(简称甲方)

  承包方:(简称乙方)

  根据《中华人民共和国建筑法》和《建筑安装工程合同承包条例》等法律法规,为明确双方在施工过程中的权利义务和经济责任,维护双方的合法权益,经双方协商签订如下协议:

  一、甲方1#—4#转化中心地面现浇水磨石装饰工程,以包工包料(即普通白石子,普通水泥32.5级,塑料介条)的形式承包给乙方,单价34元/m2。

  二、工程地址位于聊城开发区 路东首,施工面积一期约15000m2,二期约30000m2,乙方自带机械,水磨石材料,所用32.5级普通水泥必须提供出厂合格证。

  三、按照甲方要求,现浇水磨石的施工厚度为1.5cm,并用塑料介条介方,墙柱围边宽20cm,为暗红色,粗磨,细磨各一遍,在施工过程中,按照甲方的要求,结合现浇水磨石的施工规范操作施工,如违规操作,甲方有权要求整改。

  四、工程质量要求达合格,甲方负责协调水电、楼面上料事宜,费用从乙方工程款中扣除。磨出的泥浆排方,由甲方领导指定不远于每个建筑物十米左右位置,挖坑埋于地下。

  五、工程造价:一期工程约12000m2×34元/m2=408000元

  六、甲方要求按工程形象进度进行付款,工程形象进度约50%时,拨付总造价的30%,工程形象进度约85%时,拨付总造价的60%。工程竣工后甲方3—5日内组织验收。验收合格付款至总造价的95%,并留余款5%作为保修金,两年内付清,如验收不合格,甲方有权拒付剩余款项。

  七、签订本合同,乙方向甲方交纳伍仟元的履约保证金,乙方履约,甲方无息退还。甲方负责督检找平层的平整,以及找平层的空鼓现象,如乙方发现找平层不平整或有空鼓现象,申报甲方,甲方应责令找平层施工人员立即整改。尽量不影响乙方施工。

  八:工期:一个转化中心的找平层做完3天,确定平整度合理,无空鼓可以铺设介条介方为开工日期,至工程竣工,共50天工期,每拖延一天,罚款20xx元,在总造价款中扣除。确因刮风、下雨等自然灾害,以及乙方有充足的理由提出,经甲方领导签证认可,可顺延工期。(开工日期应明确到 年 月 日,刮风、下雨不属于不可抗力,不能顺延工期)

  九、在施工过程中,乙方严格按甲方要求进行施工,如损坏甲方材料和责任事故,由乙方负经济损失,并立即修复完毕,否则负法律责任。

  十、未尽事宜,双方协商解决,本合同一式两份,双方签字生效,款项付清合同止。

  甲方: 乙方:

  年 月 日

施工合同 篇4

  甲方:

  乙方:

  根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国建筑法》及其他有关法律、法规,遵循平等自愿、公平和诚实信用原则,双方就工中挡土墙工程合作事项协商一致,签订本合同,双方共同遵照执行: 一、工程名称:

  二、工程范围和内容:

  1 、工程范围:范围内挡土墙工程施工。

  2 、工作内容:基坑开挖、台背回填、灰土垫层、大挡墙砼基础、挡墙基础砌筑、墙身砌筑、砌体勾缝、脚手架搭设等所有相关内容的施工。

  3 、承包方式: 本工程实行包工包料综合包干方式承包,由乙方负责工程施工的一切事宜,所需的人工、材料、机械、仪器设备都由乙方自行解决。及其一切费用。

  4 、工程价款 :本工程依据管理处批复的暂定单价(以最终单价为准),3:7灰土垫层元 /m 3 ,挡土墙砌体元 /m3 5 、计量方式: 按分项进度支付,扣除管理费、税金%。

  6、发生合同纠纷时,双方及时协商,另行签订补充协议,协商不成由甲方所在地人民法院仲裁解决。

  7、本合同一式两份,甲方一份,乙方一份,自双方代表签字之时起生效,合同全部内容完成后自动失效。

  甲方单位(盖章)

  甲方代表人:

  年月日

  年月日 乙方单位(盖章)乙方代表人:

施工合同 篇5

  为保证工程顺利实施,保障项目业主的合法权益,根据国家有关法律、法规规定,结合装饰有限公司(以下简称甲方)企业管理制度的规定,甲方所承接的工程项目均由甲方工程部审核落实项目工程管理内部承包责任人(以下简称乙方),乙方自愿签订本施工管理内部承包责任合同,保证严格遵守并执行所有内容,承担各项责任。

  一、进场前,乙方应对施工图纸及预算书进行审核,弄清所有施工环节点,做好现场技术交底记录,编制施工组织计划和工程进度表。若发现图纸与现场情况不符或图纸标识有误而无法施工时,应事先报告给项目部,重新确定设计方案后再进行施工。如乙方不按照图纸施工或私自与业主商定改变施工内容和方法,所造成的一切损失由乙方承担。

  二、乙方进场前必须保证和项目部及其它质监人员到现场检验工序施工情况,检验合格后,由项目部为乙方办理上道工序和下道工序移手续后由乙方按规定时间组织施工人员进场施工。若发现上道工序存在质量问题,必须等待上道工序整改完毕或确定整改方案以后再办理移交手续,并重新调整乙方某阶段的进场时间和完工时间后乙方再组织施工人员进场施工。否则影响施工质量的一切损失由乙方承担。

  三、乙方用材管理责任:乙方在施工中,应提前

  天以上安排好各项材料用料计划并仔细审核材料数量和规格尺寸等,并以详细清单形式上报给项目部,如不及时上报或尺寸差错影响工期和造成材料损失的责任由乙方负责。若乙方及时上报但甲方未及时提供材料导致乙方停工待料的,甲方补偿给乙方停工期间误工补贴,标准为每人每天

  元。甲方保证材料按预定的时间及时送到工地,乙方当即进行材料验收并核对数量,无误后签字认可,如发现材料质量问题或规格、尺寸有误时,应当即要求调换,否则导致质量问题由乙方负责。小五金、配件、辅材等小宗材料乙方必须听从甲方材料员要求有义务将材料搬运上楼到工地上。如发生材料质量问题影响到工程质量或造成甲方公司经济损失的,乙方除承担全部损失以外,甲方有权要求乙方支付违约金 元。

  在工程项目竣工验收前,所有设备材料由乙方负责保管,因乙方保管不善造成丢失或损毁的,由乙方赔偿。

  材料控制单由甲、乙双方共同制作或由甲方制作后由乙方签字认可。

  四、乙方施工质量责任:本项目施工质量要求达到优良等级,在保修期内必须保证保修,施工保修期为

  ,如需维修而乙方不能在规定时间内保修时,甲方有权在保修金内扣除实际发生的工资款支付给保修者。为确保工程质量达标,施工过程中乙方应严格按国家有关施工规范和公司《施工管理标准手册》等规定进行规范施工操作。若因违反其中任何条款导致甲方被有关部门处罚,在内部核算上由乙方承担,且甲方有权要求乙方支付 元以上 元以下的违约金(具体金额甲方视情况而定)。乙方承担工程保修责任并负责保修工作。乙方若离开甲方公司,甲方仍有权对乙方追偿。

  乙方施工过程中若未按质量标准施工甲方有权要求乙方返工,返工期间的产生的材料费、人工费等各项损失由乙方承担,因乙方返工引起逾期完工,按本合同和公司管理制度有关规定执行。

  五、乙方现场管理责任:乙方必须按照甲方公司各项文明施工标准严格现场管理,让业主满意。乙方保证每天到现场时间不少于

  小时,每日填写施工日记,负责办理各项验收及变更等手续,否则由此造成的一切责任和损失均由乙方自己承担。施工过程中所有书面材料及时交甲方工程部审核和存档。

  六、乙方施工安全管理责任:乙方必须按国家有关安全生产规范的规定,落实有效措施,杜绝事故发生。如有人身安全、伤亡、消防、偷盗等事故发生,在内部核算上,乙方承担全部责任。施工中一切实用工具(含钻头、铅笔、漆刷、刀片、批刀、毛巾等)由乙方自理。

  七、乙方资金目标管理责任:乙方应在此指标内合理控制使用,工程经费以此指标为最高额度,无特殊情况超标由乙方自行承担。指标内资金结余部分按公司分配政策进行分配。资金由公司财务根据资金发放有关规定和工程进度及时予以发放支付(详见附合费用支付单)。因乙方管理、施工质量或进度等原因造成业主不支付工程款等情况发生,乙方承担全部责任,自行支付所有费用。

  八、装饰工程竣工后,乙方必须将规范填写的施工日记及各种现场填写的表格等资料上交甲方公司,并配合做好与业主的结算工作。凡不交者或不真实填写者,甲方有权不予结算。

  九、获得业主、监理方及甲方优良工程评定的项目或因丙方优良表现获得客户好评并使甲方承接到客户介绍新的工程业务等情况,甲方根据丙方表现给予不同程度奖励。

  十、乙方在按图施工正确的情况下,如甲方或业主要求整改,必须由甲方出具工程联系单给乙方,注明整改方案,因工程整改而导致工程量增加的部分,甲方给予乙方相应的补偿,补偿标准为每个工时

  元,但增加的工作量应由甲方负责人签字审核予以认可。

  十一、不论因何种原因导致甲、乙双方终止内部承包,乙方应配合作好项目的人、财、物、料、图纸等的交接工作。乙

  方不配合交接或拒绝交接,甲方有权对乙方不予结算给赔偿给甲方造成的损失。

  十二、违约条款:乙方有下列行为之一的,乙方除要补偿给甲方造成的损失外,甲方有权根据乙方情节轻重予以相应处罚:

  1.以甲方名义在外私自承接装修工程者支付违约金 元。

  2.没有签署工程变更联系单,私自给业主增添工程分项或工程量或改变施工内容的,支付违约金 元。

  3.乙方无故克扣施工人员工资,支付违约金 元

  4.不经甲方公司工程部同意,擅自停工者,每天支付违约金 元;

  5.工程施工过程中施工质量不符合要求,并拒绝执行质检人员整改意见或整改通知单内容的,支付违约金 元;

  6.拒绝执行工程部质检人员对施工过程中提出的各项及总体验收质检意见的,支付违约金 元;

  7.乙方收取业主好处或擅自接受业主宴请吃饭等情况的,支付违约金 元。

  十三、乙方已仔细阅读本承包责任合同及合同附件(开工通知书、综合人工费用计算方法、费用支付方法、施工管理标准等),无任何异议并签字认可。

施工合同 篇6

  甲方: (以下简称甲方)

  乙方: (以下简称乙方)

  为促进乡域经济发展,改善村民出行条件,本着平等互利、协商一致和诚实信用的原则,经甲乙双方协商达成如下协议:

  一、工程概况

  1、工程名称:xxxxxxx公路桥建设工程。

  2、建设地点:xxxxx村xxxx。

  二、承包方式及结算方式

  1、本工程采取包工、包料、包质量、包工期、包安全的不变单价承包方式。费用为xxxx万元。桥梁施工合同。材料由乙方自行购买,甲方负责监督材料质量。

  2、工程完工验收后甲方结清工程款xxx万元整(预付工程启动资金xxxx万元)。

  三、双方责任

  (一)甲方

  1、甲方负责工程设计、投资估算、技术指导、质量监督及工程验收。

  2、按协定及时支付工程款项。

  (二)乙方

  1、必须按甲方提供的实施方案或施工设计图及施工设计规范和水利工程验收规范组织施工。

  2、乙方负责解决施工中出现的土地纠纷和民事调解,施工安全自行负责。

  3、工程所需材料由乙方按有关安全与质量管理规定自行采购、加工和管理。桥梁施工合同。

  四、施工内容及要求

  1、修建长xxxx米,宽xxxx米的钢筋混凝土桥梁主体。

  2、桥梁基础采用地下连续墙基础,下挖深度不得少于xxxx,基础见岩石。基础采用片石混凝土结构,片石石料不得含有妨碍砂浆的正常粘结或有损于外露面外观的污泥、油质等有害物质。

  3、乙方必须按甲方设计要求,对各种标号满浆满座,浆砌条石砌筑,水泥板做盖。底面及四周墙体钢筋铺设比例合理,墙面光滑平整。

  五、工程期限

  1、本工程从**年**月**日开工,**年**月**日前完工。

  2、因不可抗拒的原因、因设计要更改的和末按合同及时支付工程款的影响工程进度的工期可作相应顺延。

  六、本合同一式叁份,甲乙双方各一份,双方签字生效。合同未尽事宜,双方协商解决。

  甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________

  法定代表人(签字):_________ 法定代表人(签字):_________

  _________年____月____日 _________年____月____日

施工合同 篇7

  委托方(甲方):

  承接方(乙方):

  工程项目:甲、乙双方经友好洽谈和协商,甲方决定委托乙方进行厂房装潢。为保证工程顺利进行,根据国家有关法律规定,特签订本合同(包括本合同附件和所有补充合同),以便共同遵守。

  第一条:工程概况

  1.工程地址:

  总计:施工面积_________平方米;

  2.施工内容:附《装潢施工内容单》和施工图。

  4.委托方式:

  5.工程开工日期:_______年_______月________日

  6.工程竣工日期:_______年_______月________日

  工程总天数:________天

  第二条:工程价款

  工程价款:(金额大写)_______元,附《装潢工程材料预算表》。

  1、材料款__________________元2、人工费____________________元;

  3、设计费__________________元4、施工清运费__________________元;

  5、搬卸费__________________元6、管理费__________________元;

  7、税金(5.72%)____________元8、其他费用(注明内容)_________元;

  第三条:质量要求

  1.工程使用主要材料的品种、规格、名称、经双方认可。附《装潢工程材料决算清单》。

  2.工程验收标准,双方同意参照市地方标准db31/t30-1999《住宅装饰装修验收标准》规定。

  3.施工中,甲方如有特殊施工项目或特殊质量要求,双方应确认,增加的费用,应另签订补充合同。

  4.质量检查监督部门:市室内装饰行业协会家庭装潢专业委员会。

  5.凡由甲方自行采购的材料、设备,产品质量由甲方自负;施工质量由乙方负责。

  6.甲方如自聘工程监理,须在工程开工前通知乙方,以便于工作衔接。

  第四条:材料供应

  1.乙方须严格按照国家有关价格条例规定,对本合同中所用材料一律实行明码标价。甲方所提供的材料均应用于本合同规定的装潢工程,非经甲方同意,不得挪作他用。乙方如挪作他用,应按挪用材料的双倍价款补偿给甲方。

  2.乙方提供的材料、设备如不符合质量要求,或规格有差异,应禁止使用。如已使用,对工程造成的损失均由乙方负责。

  3.甲方负责采购供应的材料、设备,按《甲方提供装潢材料清单》的内容,应该是符合设计要求的合格产品,并应按时供应到现常如延期到达,施工期顺延,并按延误工期处罚。按甲方提供的材料合计金额的___%作为管理费支付给乙方。材料经乙方验收后,由乙方负责保管,由于保管不当而造成损失,由乙方负责赔偿。

  第五条:付款方式

  1.合同一经签订,甲方即应付___%工程材料款和施工工费的__%;当工期进度过半(__年__月__日),甲方即第二次付施工工费的__%。剩余__%尾款待甲方对工程竣工验收后结算。(注:施工工费包括人工费)

施工合同 篇8

  委托方(甲方): 承接方(乙方):

  甲、乙双方经友好洽谈和协商,甲方决定委托乙方房屋进行地砖、墙砖铺设,订立本协议,以共同恪守。

  一、工程地点:____区____街____单元____室

  二、形式结构:____层式 ____室____厅____厨____卫

  三、工程项目:

  1、四个房间(两卧室、两客厅)地面铺设80*80瓷砖,打地角线,要求平整;一个厨房,一个卫生间墙面25*40铺瓷到顶,留出吊顶空间,边角打磨,地面铺30*30瓷砖,要求平整;两个阳台地面铺设30*30瓷砖,要求平整。

  2、未尽细节的之处,由甲方提出方案,商量确定简单版装修施工合同范本简单版装修施工合同范本。

  四、承包方式:甲方按乙方要求必须保证装修期间的所需材料(乙方需提前通知甲方),和施工期间的午餐供应,乙方负责施工。

  五、质量标准:施工质量要符合安全要求,装修质量不得低于同一施工类型的装修标准,双方认可。工程竣工验收合格后,3个月内因乙方施工出现质量问题,乙方负责无偿返工维修。

  六、工程造价:材料由甲方提供,甲方支付乙方装修人工费_____ ____元人民币。

  七、付款方式:为确保工程质量,暂扣500元押金,20xx 年 4 月_ _日至 20xx 年 7 月 日内无任何问题,将全额返还乙方。工程完工后,经甲方验收,如符合以上施工项目和设计要求,三天内付清乙方人工费,

  八、本协议一式两份,甲乙方各执一份,具有相同效应简单版装修施工合同范本合同范本。本协议自双方签字之日起生效。

  甲方: 乙方:

  签字(盖章): 签字(盖章):

  联系电话: 联系电话:

  年 月 日 年 月 日

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